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Nervo Mediano

Nervo misto (sensitivo e motore – C5-T1); innerva il gruppo dei muscoli flessori-pronatori nell’avambraccio e gran parte della muscolatura presente nella porzione radiale della mano; fornisce la sensibilità alla faccia volare del pollice, indice, medio e lato radiale dell’anulare e tutta la regione palmare della meta radiale della mano. Fornisce anche la sensibilità alla cute dorsale delle ultime due falangi del indice e medio.

Cenni anatomici: il nervo mediano nasce dall’unione dei due rami mediani dei due tronchi secondari laterale (TSL) e mediano (TSM) del plesso brachiale. Si dispone anteriormente all’arteria ascellare e decorre lungo il bordo interno dei braccio accompagnando l’arteria brachiale verso il gomito. Poco al di sopra del gomito, raramente può essere presente una sporgenza ossea al cui apice origina un legamento (legamento di Struther) che si porta verso la l’epicondilo mediale, creando così un canale osteo-fibroso chiamato arcata di Struthers. Quando presente il nervo mediano, passandovi attraverso e in particolari condizioni, può essere compresso o irritato.
Man mano che il nervo mediano raggiunge il gomito si sposta leggermente verso il centro portandosi medialmente al tendine del muscolo brachiale e bicipite assieme all’arteria e vene brachiali, in questa regione è sormontato da una struttura fibrosa tesa e forte, definita lacerto fibroso, che raramente può causare la compressione del nervo mediano.
A questo livello il nervo mediano innerva i muscoli pronatore rotondo (PR), muscolo flessore radiale del carpo (FRC), muscolo palmare lungo o palmare gracile (PL o PG) e muscolo flessore superficiale delle dita (FSD). Passa poi attraverso i due capi (omerale e ulnare) del muscolo pronatore rotondo (PR). Anche in questa sede il nervo mediano può raramente essere compresso dai due ventri muscolari del pronatore rotondo, in caso di ipertrofia del muscolo o se il bordo del canale muscolare fosse per qualche motivo fibroso.
Lasciato il muscolo pronatore rotondo (PR), il nervo mediano emette un piccolo ma importante ramo profondo terminale, il nervo interosseo anteriore (NIA), mentre il tronco principale del nervo mediano decorre fino alla mano entrando nel tunnel carpale.
Il nervo interosseo anteriore (NIA) si porta al di sotto del muscolo flessore superficiale delle dita (FSD) e decorre in profondità sulla faccia anteriore della membrana interossea dell’avambraccio tra il muscolo flessore lungo del pollice (FLP) e il muscolo flessore profondo della dita (FPD). Innerva i sopraccitati muscoli ad eccezione dei flessori profondi del 4° e 5° dito che innerva il nervo ulnare. In questa sede, il muscolo flessore profondo delle dita forma un arcata il cui bordo fibroso può comprimere il nervo mediano causando la sindrome di Kilho-Nevin o sindrome del nervo interosseo anteriore. Nella sua porzione finale il nervo interosseo anteriore innerva il muscolo pronatore quadrato (PQ) e la capsula anteriore dell’articolazione del polso.
Il tronco principale del nervo mediano dopo aver lasciato il ramo profondo (nervo interosseo anteriore (NIA)), decorre tra il ventre del muscolo flessore profondo delle dita (FPD) e il ventre del muscolo flessore superficiale delle dita (FSD) e man mano che si avvicina al polso diviene superficiale, trovandosi sul bordo ulnare del muscolo flessore radiale del carpo (FRC). Prima di entrare nel canale carpale, il nervo mediano emette un piccolo ramo nervoso sensitivo, nervo palmare, che innerva la cute dell’eminenza tenare (muscolatura alla base del pollice).
Il nervo mediano passa quindi attraverso il canale carpale, tunnel formato in basso dalle ossa del polso e in alto dal legamento trasverso del carpo che chiude il canale, formando un vero e proprio tunnel. Nel canale carpale il nervo mediano è accompagnato da nove tendini flessori (due per ogni dito e uno per il pollice) che sono avvolti dalle loro guaine fibrose, la cui infiammazione causa un aumento del volume all’interno del canale stesso, che essendo inestensibile, produce la nota patologia compressiva acuta o cronica a carico del nervo mediano (sindrome del tunnel carpale).
Lasciato il canale carpale, il nervo mediano emette il ramo motore (a volte più di uno) che innerva la muscolatura tenare alla base del pollice (muscolo abduttore breve del pollice, capo superficiale del muscolo flessore breve del pollice e muscolo opponente).
I rami terminali del nervo mediano, sono rappresentati dal 1°, 2° e 3° nervo digitale comune. Essi si dividono in nervi digitali propri per entrambi i lati del pollice, indice, medio e per il lato radiale dell’anulare. Piccoli rami motori, che nascono dal 1° e 2° nervo digitale comune, vanno infine ad innervare il 1° e 2° muscolo lombricale.

Lesione: il nervo mediano può essere interessato da lesioni traumatiche acute, microtraumatiche croniche e compressive.
I tre tipi di lesione possono colpire il nervo mediano a vari livelli lungo il suo lungo percorso dall’ascella fino alla mano.
Ascella: possono provocare la lesione del nervo mediano ferite da punta, da taglio, da arma da fuoco, lesioni ad alta energia (incidenti stradali), o più complesse lesioni del plesso brachiale. Un danno a questo livello causa la paralisi di tutta la muscolatura innervata del nervo mediano.

Braccio:
in questa sede una lesione traumatica raramente può causare la paralisi del nervo mediano (es: frattura dell’omero), mentre è più frequente una lesione traumatica acuta da ferita profonda.
Per quanto riguarda la lesione compressiva, il nervo mediano può essere compresso nel suo passaggio attraverso l’arcata di Struthers (raro) sviluppando una sindrome irritativo-dolorosa caratterizzata prevalentemente da astenia, dolore, pesantezza dell’arto, facile stancabilità e debolezza muscolare e raramente paralisi.

Gomito:
in questa sede il nervo mediano può essere coinvolto durante le fratture-lussazioni del gomito, sia direttamente da parte dei monconi di frattura che, in caso di traumi particolarmente violenti, possono lacerare il nervo mediano, sia indirettamente attraverso lo stiramento del nervo o compressione acuta da parte di ematomi perineurali o nel corso dei processi fibrosi riparativi che possono inglobare e strozzare il nervo mediano. Altre vote, dopo la riduzione della lussazione o nel tentativo di riallineare i frammenti di frattura, il nervo mediano può rimanere intrappolato o incarcerato tra i monconi di frattura stessi o tra i capi articolari dopo lussazione.
Le compressioni del nervo mediano al gomito possono realizzarsi sia al livello del lacerto fibroso che al muscolo pronatore rotondo.
La compressione al lacerto fibroso può causare una sintomatologia di tipo irritativo-dolorosa con astenia muscolare, più difficilmente paralisi, mentre a livello del pronatore rotondo, oltre la sintomatologia irritativo-dolorsa è più probabile che si verifichi una paresi fino alla paralisi muscolare.
In questa sede, durante la normale chirurgia del gomito (artroscopia di gomito, gomito rigido, protesi, fratture, etc…) può verificarsi la lesione accidentale (iatrogena) del nervo mediano.

Avambraccio:
anche a questo livello il nervo mediano può essere coinvolto da lesioni traumatiche seguenti a fratture, inoltre il nervo mediano può essere danneggiato da ferite profonde, oggetti penetranti o in corso di punture o inserimenti di cateteri venosi.
Le compressioni del nervo mediano a questo livello colpiscono il nervo interosseo anteriore (NIA) al di sotto dell’arcata fibrosa del muscolo flessore profondo delle dita (sindrome di Kilho-Nevin). Questa particolare sindrome non causa dolore, ma paresi, a volte fino alla paralisi vera e propria dei muscoli innervati dal nervo interosseo anteriore: flessore profondo del medio, indice, pollice e pronatore quadrato. La paralisi del pronatore quadrato solitamente passa inosservata da parte del paziente, mentre risulta evidente e invalidante la paralisi del flessore profondo del pollice e indice, con difficoltà ad impugnare oggetti tra pollice e indice. Per svelare la paralisi del nervo interosseo anteriore (NIA) il medico chiede al paziente di fare una “O” tra pollice e indice, come nel gesto per fare “OK”, che risulta impossibile in caso di paralisi.

Polso:
decisamente più frequenti le lesioni traumatiche al nervo mediano a livello del polso, soprattutto nel corso delle frattura del polso. Il danno nervoso può andare dalla semplice compressione da parte dei monconi di frattura, alla contusione nervosa, alla rare lacerazione del nervo.
Al polso il nervo mediano è molto esposto a lesioni da taglio e oggetti penetranti che ne possono causare la sezione completa o parziale.
La lesione del ramo sensitivo palmare del nervo mediano, traumatica o accidentale (iatrogena, nel corso di interventi chirurgici al polso)  può dare luogo a dolorosissimi neuromi da amputazione. Questo piccolo nervo può raramente essere compresso o venire coinvolto dalla irritazione del vicino tendine flessore radiale del carpo dando luogo ad una fastidiosissima sindrome irritativo-dolorosa.

La sindrome compressiva molto frequente e più conosciuta che colpisce il nervo mediano, si realizza al polso, durante il passaggio del nervo nel canale carpale, nota come sindrome del tunnel carpale.
Tale sindrome compressiva si può manifestare dopo una frattura del polso (anche senza la scomposizione dei frammenti), per infiammazione di vario genere ed origine delle guaine tendinee, per iniezione di sostanze estranee al polso e palmo della mano (olii, lubrificanti…), per un rigonfiamento dei tessuti del polso e del palmo della mano (ematomi, trombosi, raccolte purulente, infezione acuta).
Anche la gravidanza, l’ipotiroidismo, l’aumento del peso corporeo, le alterazioni ormonali in genere, possono scatenare la sindrome del tunnel carpale.
I sintomi sono dapprima solo notturni, sotto forma di formicolii e dolore che costringe il paziente a svegliarsi, scuotere la mano, massaggiarla e portarla verso il basso per trovare sollievo. Il paziente ha la sensazione di dita rigide, gonfie. Durante questa prima fase vi possono essere periodi di benessere con scomparsa dei sintomi. Al peggiorare e progredire della compressione, i sintomi ricompaiono, non solo di notte, ma anche di giorno, dapprima durane l’uso della mano, poi anche a riposo. Non raramente i disturbi si irradiano all’avambraccio, braccio, spalla e persino alla nuca.
Nella fase avanzata della patologia, il paziente avverte una progressiva riduzione della sensibilità ai polpastrelli con facile stanchezza della mano durante l’uso (mano pesante).
Nella fase tardiva si ha la perdita completa della sensibilità alle prime tre dita (anestesia) e successivamente viene colpita anche la parte motoria con atrofia della muscolatura alla base del dito (eminenza tenare). A volte la sindrome del tunnel carpale si manifesta direttamente con un quadro motorio anziché sensitivo.
Il trattamento della sindrome del tunnel carpale dipende innanzitutto dallo stadio della compressione nervosa e pertanto diventa essenziale un corretto studio elettrico del nervo (elettromiografia).
Qualora la sindrome del tunnel carpale fosse ancora in uno stadio lieve o lieve-moderato, si prenderà in considerazione il trattamento conservativo. Questo consiste nella somministrazione di farmaci neurotrofici, nella fisioterapia (laser, ultrasuoni…), nel posizionamento di tutori notturni.
Nei casi in cui invece l’elettromiografia documentasse uno stadio moderato-evoluto o evoluto, il trattamento di scelta è quello chirurgico.
L’intervento chirurgico consiste nella apertura del legamento trasverso del carpo attraverso una piccola incisione al polso-palmo della mano in anestesia locale.

Trattamento:
il trattamento delle lesioni del nervo mediano, dipende innanzi tutto dal tipo trauma e lesione che ha causato il danno nervoso. In genere, se dopo un periodo di attesa (3-6 mesi, mai oltre l’anno) non inizia un recupero efficace, il trattamento è chirurgico con esplorazione del nervo e liberazione dalla fibrosi che lo strozza. Qualora il nervo fosse interrotto o l’eccessivo strozzamento avesse compromesso i fascicoli nervosi, si renderebbe necessaria la ricostruzione con innesti nervosi.
Il recupero, soprattutto in soggetti giovani e se operati in tempi brevi può a volte essere soddisfacente.
Al persistere della paralisi, o per impossibilità alla riparazione o se nonostante la riparazione chirurgica il nervo non avesse recuperato, sono possibili interventi di chirurgia palliativa con transfer tendinei che consentono un rapido e buon recupero della funzione del polso e della mano.

Fig. 1 Schema della innervazione muscolare del nervo mediano
8) muscolo flessore ulnare del carpo
9) muscolo pronatore rotondo
10) muscolo flessore radiale del carpo
11) muscolo flessore superficiale delle dita
12) muscolo palmare lungo
13) muscolo flessore lungo del pollice
14) muscolo pronatore quadrato
15) muscolo abduttore breve del pollice
16) muscolo flessore profondo del 2° e 3° dito
Le aree tratteggiate indicano le zone cutanee innervate dal nervo mediano.

Fig. 2 Schema delle diramazioni nervose del nervo mediano all'avambraccio
1) ramo per l'articolazione del gomito
2) ramo al muscolo pronatore rotondo
3) ramo al muscolo flessore lungo del pollice
4) ramo al muscolo flessore profondo delle dita
5) processo sovracondiloideo dell'omero (arcata di struthers)
6) muscolo pronatore rotondo
7) ramo al muscolo flessore radiale del carpo
8) ramo al muscolo palmare lungo o palmare gracile
9) ramo al muscolo flessore superficiale delle dita
10) nervo ulnare
11) ramo al muscolo flessore profondo delle dita
12) nervo interosseo anteriore

Fig. 3 Schema delle diramazioni nervose e dei muscolo del nervo mediano alla mano
1) nervo mediano
2) muscolo flessore lungo del pollice
3) muscolo flessore radiale del carpo
4) ramo palmare del nervo mediano
5) muscolo opponente del pollice (al di sotto del muscolo abduttore breve del pollice)
6) muscolo abduttore breve del pollice
7) muscolo flessore breve del pollice
8) muscoli lombricali 2° e 3°
9) nervo interosseo anteriore
10) muscolo pronatore quadrato
11) tendini 1° e 2° del muscolo flessore profondo delle dita
12) muscolo flessore superficiale delle dita
13) espansione aponeurotica del muscolo palamre gracile o palmare lungo

NB: queste pagine contengono solo cenni semplificati degli argomenti esposti e pertanto non possono e non devono essere utilizzate come strumento di auto-diagnosi e soprattutto non possono in alcun modo sostituirsi al rapporto-medico paziente.